항관절염제 (항류마티스제, 면역조절제)의 종류

관절염

관절염의 가장 일반적인 형태는 류마티스관절염과 골관절염이다. 류마티스관절염(rheumatoid arthritis)은 자기조직을 인식하지 못해 야기되는 자가면역반응을 포함하는 전신질환으로 관절이 파괴된다. 골관절염은 좀 더 국소적인 관절 파괴로 관절을 과다하게 사용하거나 노화에 따라 점진적으로 진행된다. 특히 체중부하에 관여하는 엉덩 및 무릎 관절 또는 스트레스를 많이 받는 손목 및 발목 관절 등에서 발생한다.
관절염 증상은 관절염의 좋류에 따라 다르게 나타나지만 하나 또는 그 이상의 관절에 종창(swelling), 통증, 경직 등은 거의 모든 관절염에서 공통으로 나타난다. 류머티즘 관절염은 진행되면서 관절이 퇴화되고 파괴되어 영구적으로 관절의 형태 변형과 운동상실이 일어난다.

질환조절 항류마티스제와 면역조절제

살리실레이트와 NASIDs는 관절염 치료의 일차약이며, 스테로이드계 약도 항염증 항류마티스 목적으로 사용된다. 질환조절 항류마티스제는 고용량의 NSAID치료에도 불구하고 증상이 악화된 류마티스관절염에만 처방한다. 이 약은 심각한 위해성과 독성 작용을 가지고 있으므로 환자들은 정기검진과 주기적 평가를 받아야 하며 병원 또는 의료기관에서 다른 문제가 발생했는지 확인을 받아야 한다.
질환조절 항류마티스제는 류마티스관절염의 심각한 상태를 치료하는 데 유용하게 사용되고 있으며, 하이드로클로로퀸(hydroxychloroquine sulfate; 전형적인 말라리아 치료제), 술폰아미드(sulfonamide) 그리고 메토트렉세이트(methotrexate) 등이 포함된다. 관절염에 사용되는 대부분의 약은 통증, 종창 그리고 염증을 감소시키지만 관절염의 진행을 중단시킬 수는 없다. 면역조절제도 현재 가장 많이 사용되는 약 중 하나이다.

 

 

질환조절 항류마티스제와 기존 항류마티스제

1) Hydroxychloroquine sulfate

(1) 작용
Hydroxychloquine sulfate의 작용기전은 불확실하지만, 말라리아 치료제의 일종으로 체내 항원형성을 억제한다. 이 항원에 의한 과민반응은 류마티스관절염과 전신 홍반루푸스(전신성홍반성낭창, systemic lupus erythematosus)의 생리적인 변화를 초래한다.

(2) 적용

Hydroxychloroquinc sulfate는 고용량의 비스테로이드성 항염증제 치료에도 불구하고 악화되는 진행성인 류마티스 관절염에 사용한다. 위험성과 독성작용이 있어, 이 약을 복용하는 환자는 꾸준한 추후관리와 정기적인 평가가 필요하다. 이 약은 전신성 또는 원반성 홍반루푸스(systemic or discoid lupus erythematosus)로 확진을 받은 환자에게 사용한다.

이 약의 효과가 나타나려면 4~12주가 걸리므로 6개월 이후에도 증상 호전이 없으면 투여를 중단해야 한다.
환자가 증상이 호전되는 과정에서 약의 투여가 중단되어 질환이 악화될 경우에는 다시 약을 투여할 수 있다. 약의 효과가 나타나기까지 시간이 걸리므로 코르티코스테로이드(corticosteroid)와 NSAIDs를 이 약과 함께 투여할 수 있다.
(3) 부작용
망막병변(retionopathy)은 심각한 부작용이며 용량증가에 따라 망막병변이 나타날 수 있으므로, 복용 전과 치료받는 동안 3, 6개월마다 안과전문의의 검진을 받아야 한다. 약 중단 후에도 망막손상은 나타날 수 있기 때문에, 시력문제 또는 섬광(fiashing light) 같은 증상이 있다면 투여를 중단해야 한다. 또한 이 약은 다른 기존 항류마티스제와 병용 시 피부 유해반응을 초래할 수 있기 때문에 병용해서는 안 된다.
(4) 약의 상호작용
제산제와 카올린(kaolin)은 hydroxychloroquine의 흡수를 감소시킨다고 알려져 있다. 

디곡신(digowin)과 병용하면 혈중 디곡신의 농도가 증가될 수 있다.

Hydroxychloroquine은 간에서 CYP2D6을 억제하기 때문에 항콜린성 약과 동시에 사용하면 항콜린성 유해반응이 증가할 수 있다. 또한 다른 항류마티스제인 메토트렉세이트의 신장배설을 감소시킬 수 있다. 특히 신장기능이 저하된 환자에서는 메토트렉세이트의 독성에 대한 관찰을 면밀히 해야 한다.

2) 술파살라진

(1) 작용과 적용
술파살라진(sulfasalazine)은 류마티스관절염과 염증성 장질환 치료에 사용되는 술포아미드계 약이다. 술파살라진은
장내 미생물에 의해 염증작용을 보이는 활성 대사산물로 대사 된다.
(2) 부작용
술파살라진 요법 I 동안 발생하는 가장 흔한 유해반응은 식욕부진, 설사, 위장관장애, 두통, 오심, 구토 등이다. 무과립증(agranulocytosis), 재생불량성 빈혈, 그리고 다양한 혈액이상증(blood dyscrasias)은 자주 발생하지는 않지만 치명적일 수 있다. 이러한 혈액이상증은 열, 창백한 피부, 인두염, 피로, 비정상적인 출혈, 멍 등을 동반하는데, 이러한 증상이 나타나면 즉각적으로 투여를 중단해야 한다. 발적, 두드러기, 가려움증과 같은 피부 반응도 자주 발생한다.
(3) 약의 상호작용
술파살라진은 다양한 약들과 상호작용한다. 심장배당체(cardiac glycosides)의 흡수를 저해하고 체내이용률을 감소시키고, 항엽산작용을 나타내며, 와파린과 쿠마린의 효과를 증강시키고 메토트렐세이트 유도 허파 독성과 관련성이 있다. 딜란틴과 당뇨병치료제의 작용을 감소시킬 수 있다. 

3) 메토트렉세이트

(1) 작용과 적용

메토트렉세이트는 수년 동안 다양한 악성종양과 건선(psoriatic)을 치료하기 위하여 사용한 약이다.
류마티스관절염에 대한 작용기전은 알려져 있지 않지만, 이 약은 면역기능에 영항을 줄 수 있다.
메토트렉세이트는 다른 치료에 반응하지 않는 중증 류마티스관절염 치료에 이용된다. 3~6주 내에 관절 종창과 압통을 감소시키지만 질병 회복과 골침식을 억제하지는 않는다. 이 약은 사망을 포함한 심각한 부작용이 나타날 가능성이 높은 약이다. 특히 골수, 간, 신장, 폐에 강한 독성이 있다. 용법, 약의 상호작용, 용량 등에 주의해야 할 금기사항이 많으므로 제품에 첨부된 약품설명서를 반드시 참고해야 한다.
(2) 부작용
가장 일반적인 부작용은 위염, 식도염, 입안궤양(oral ulceration), 오심. 구토, 복통이다. 약의 유도 골수 억제는 빠르게 일어나며 다양한 혈액이상증, 급·만성 간독성, 심각한 기회감염증, 뇌졸중 유사 뇌병증을 수반한 일시적인 급성 신경계 증후군, 콩팥독성 등이 일어나기도 한다. 
(3) 약의 상호작용
메토트렉세이트는 광범위한 약들과 상호작용을 한다. NSAIDs와 동시투여하는 경우 메토트렉세이트의 배설이 감소되어 혈중 메토트렉세이트의 농도가 상승하고 지속적으로 유지된다. 메토트렉세이트와 살리실레이트를 함께 투여할 때는 주의를 기울여야 한다. 경구 항생제는 메토트렉세이트의 장내 흡수를 감소시키거나 간순환을 방해할 수 있다.

 

 

면역조절제

현재 세 종류의 면역조절제가 사용되고 있다.

사이토카인 차단 종양괴사인자-알파 억제제(cytokine-blockers Tumor Necrosis Factor (TNF)-& a inhibitors), 사이토카인 차단 인터루킨-1 수용체 길항제(cytokine-blockers IL-1 receptor antagonists), T-세포 조절제(T-cell modulators) 이다.

1) 사이토카인 차단 종양괴사인자-알파 억제제

(1) 작용과 적용
이 약들은 종양괴사인자-알파(tumor necrosis factor-alpha; TNF-&)에 특이성을 갖는 단클론항체(monoclonal antibodies)로 류마티스관절염 치료요법에만 적용하도록 승인되었으며 피하로 투여한다. 류마티스관절염, 강직성 척추염(ankylosing spondylitis), 몇몇 관절염 형태의 질환의 증상과 증후를 감소시킬 뿐 아니라 질환의 진행을 막고 통증과 염증을 유의적으로 호전시킨다. 아딜리무맙(adalimumab)과 에타빌셉트(etanercept)와 같은 종양괴사인자 억제제는 TNF-a에 결합하여 TNF 수용체와의 상호작용을 차단하여 TNF-a의 생물학적 활성을 중화하는 작용을 한다.
(2) 부작용
아딜리무맙은 근육염(myositis)을 유발할 수 있다. 가장 일반적인 부작용은 발적, 두통, 가려움증이다. 또한 피부맥관염(cutaneous vasculitis)과 다형 홍반(erythema multiforme)도 보고되었다. 드문 이상반응으로 혈액질환 (blood dyscrasias)이 보고되었다.
에타넬셈트의 가장 흔한 부작용으로 알려진 것 중 하나는 3~5일간 지속되는 주사부위반응이다. 이 약은 건선(psoriasis)을 악화시킨다. 활동성 결핵, 침습성 진균 감염증(invasive fungal infections), 기타 세균성 또는 바이러스성 기회감염증이 보고되고 있다. 범혈구 감소(pancytopenia)와 다른 혈액이상증도 나타난다. 설사와 염증성 장질환(inflammatory bowel disease)도 알려져 있다. 이차적 악성종양의 발생 위험성도 증가한다.

(3) 약의 상호작용
이 약들은 백신이나 변성독소(toxoid)에 대한 면역반응을 감소시키기 때문에 다른 TNF-a 차단제와 함께 사용해서는 안 된다. 면역이 약화된 환자에 대한 안정성은 알려지지 않았다. 아바타셉트(abacacep)와 아딜리무맙은 함께 투여하지 말아야 한다.
에타셉트와 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide) 또는 술파살라진의 동시투여는 권장되지 않는다. 이 약과 투어되는 백신 또는 변성독소의 안전성 및 유효성에 대해 점검한 데이터가 상당히 적다. 아나킨라(amakinra)와 함께 투여하는 경우 심각한 감염증이 유발될 수 있다.

2) 사이토카인차단 인터루킨-1 수용체 길항제

(1) 작용과 적용
인플릭시맙(infiximab)과 아나킨라(anakinra)와 같은 사이토카인 차단 인터루킨-1 수용체 길항제는 류마티스관절염의 증상과 증후를 감소시키고 관절 손상의 진행을 막기 위해 메토트렉세이트와 병용투여한다. 이러한 치료법은 주로 메토트렉이트 단일요법으로 호전되지 않는 중등증 및 중증류마티스관절염 환자에게 적용되어 신체기능의 호전을 가지고 온다. 이 약은 크론병(Crohn's disease; 염증성 창자병)이나 다른 정형외과적 염증성 질환 또는 관절파괴질환에도 사용한다.
(2) 부작용
이 약은 결핵, 침습성 진균감염증 및 기타 기회감염증을 활성화할 수 있다(이 치료법을 환자에서 시작하기 전에 결핵 검사를 하고 잠복기 결핵을 치료해야 한다). 심장기능부전증 환자에게 사용할 경우 사망률이 높다. 과민반응과 주입 관련반응(주입 후 1~2시간 이내에 발생할 수 있는 호흡곤란, 홍조, 두통, 발적)을 관찰해야 한다.
(3) 약의 상호작용
인플릭시맙은 아바타셉트, 아나킨라, 릴로나셉트, 토실리주맙과 함께 투여하면 심각한 감염증 발생 가능성이 증가하기 때문에 함께 사용하면 안된다. 아나킨파는 릴라타셉트 또는 다른 TNF 조절제와 병용투여하는 경우 심각한 감염증 발생위험도가 증가하므로 함께 사용하지 않는다. 두 약 모두 백신이나 변형독소에 대한 면역반응을 감소시킨다.

 

3) T-세포 조절제

(1) 작용과 적용

아바타셉트와 레플로노마이드와 같은 T-세포 조절제는 피리미딘 합성 저해제로 함염증효과를 나타낸다. 이들은 증상과 증후를 감소시키고 관절의 형태 손상을 지연시킬 목적으로 활성 류마티스관절염 성인환자에게 사용한다.

(2) 부작용

미국식품의약국(FDA)은 임산부와 모든 가임기 여성에게 투여하는 안 된다는 경고 라벨을 붙일 것을 권고한다. 

레플루노마이드는 간독성이 있으며 림프계 암에 대한 위험이 증가할 수 있다. 아바타셉트는 두통, 혼미, 고혈압, 소화불량 등의 부작용이 투여 후 1시간 이내에 시작될 수 있다. T-세포는 세포성 반응을 조절하기 때문에 감염과 악성종양에 대한 인체 방어체계에 영향을 줄 수 있다.

(3) 약의 상호작용

아바타셉트와 아나킨라를 함께 사용하는 것은 권장하지 않으며 TNF조절제와 함께 투여해서도 안 된다. 

아바타셉트는 호흡기 감염증 발생을 증가시키기 때문에 일반 마취제, 아트로핀, 스코롤라민과 같이 점액의 생성과 분비를 감소시키는 약과 함께 사용하지 않아야 한다. 또한 생바이러스를 함께 투여하면 안 되며, 이 약을 중단한 후 3개월 후에 생바이러스 투여가 가능해진다. 

레플로마이드는 간독성 위험이 증가할 수 있으므로 다른 간독성 약과 함께 투여해서는 안 되고, 와파린과 동시투여하면 국제표준화비율(International normalized ratio;INR)이 증가할 수 있다.

 

관절염 약