항통풍제(통풍 약)의 종류와 작용, 부작용

항통풍제 (Antigout Medications)

요산(uric acid)은 단백질의 대사산물이며 혈액 중에 존재한다. 병리적 과정, 대사변화 또는 약의 상호작용에 의해 혈중 요산은 증가할 수 있다. 요산의 혈중농도가 높은 경우 신장과 관절강 내에 요산이 결정체로 침전된다. 이 결정체는 비교적 길고, 날카로우며, 고르지 않은 표면 형태를 가진다. 이 결정체가 체내에 침전될 때, 접촉되는 부위를 쉽게 찢고 멍들게 하여 통풍의 징후라고 부르기도 하는 부종, 발열, 염증, 통증이 나타난다. 통풍(gout)은 요산의 과잉생성이나 요산배설저하로 인해 생기는 관절염의 형태로 관절 내에 나타날 수 있다.
통풍의 치료에 사용되는 약의 작용기전은 다양하며 급성발생의 통증과 염증을 완화시키기 위해 사용된다. 요산배설촉진제(uricosurics)는 통풍을 예방하기 위해 요산의 생성 또는 체내 분포에 대한 인체반응을 변화시킨다.

통풍을 치료하는 약에 대하여

항통풍제의 작용

통풍관리의 세 가지 단계에 따라 적용하는 약들이 있다.

염증반응 감소: 콜히친[colchicine|, 글루코코르티코이드[glucocorticoids], 부신피질호르몬[adrenocorticotropic hormone; ACTH], NSAIDs

요산생성 감소: 알로퓨리놀[allopuruinol]

요산배설 증가: 프로베네시드[probenecid], 설핀프라존[sulfinpyrazone]

글루코코르티코이드와 ACTH는 백혈구가 모세혈관벽에 부착하여 침윤하는 것을 억제하고 히스타민 분비를 억제하며 반흔조직 형성을 방해하는 등의 작용을 통해 통풍에서 염증을 감소시킨다. 콜히친이나 NSAIDs 사용이 금기시되거나 콜히친 또는 NSAIDs 요법에 저항성을 보이는 환자에서 급성발작 치료를 위해 사용한다. 만성통풍에는 주로 요산배설촉진제, 알로퓨리놀(allopurinol) 또는 저용량 콜히친을 매일 투여한다.
콜히친(colchicine)은 급성통풍 발작의 치료에 이용되는 특효약이나 항염증제, 진통제, 요산배설촉진제는 아니다. 콜히친의 작용기전은 확실히 알려져 있지 않지만 통풍에서 염증반응을 일으키는 백혈구의 이동억제와 식균작용(phagocytosis)의 억제에 관여하는 것으로 보인다. 또한 요산침전을 감소시키는 작용이 있다. 또한 알로퓨리놀(allopurinol)이나 다른 요산배설촉진제로 치료를 시작할 때 급성통풍발작을 예방하기 위해 예방적으로 사용한다.

알로퓨리놀은 purine hypoxanthine을 xanthine으로, xanthine을 요산(uric acid)으로 대사시키는 효소인 xanthine oxidase의 생성을 감소시켜 요산생성을 억제한다. 이 약은 진통이나 항염증작용이 없어 급성통풍의 치료에 비효과적이지만, 대신에 만성통풍이나 통풍재발에 효과적이고, 콩팥기능상실(신부전)로 요산이 증가하여 통풍발작을 일으킬 수 있는 환자에게 예방적으로 사용한다.
프로베네시드(probenecid)는 요산염의 신세뇨관 재흡수를 방해하여 요산배설을 증가시킨다.

요산배설촉진제(uricosuric agents)는 신세뇨관에서 요산염을 재흡수하는 것을 차단하여 소변으로 배설을 증가시킨다. 순환하는 요산염의 양을 감소시키고 축적된 요산염의 재흡수를 증진시켜 축적을 줄인다. 설핀피라존(sulfynpyrazonc)은 혈소판 응집을 억제하며 항응고작용이 있다. 요산배설촉진제는 현저한 항염증작용이나 진통작용을 가지고 있지 않아 급성통풍에는 별 효능이 없다.

항통풍제의 적용

일반적으로 환자들은 급성통풍 발작으로 병원에 와서 통풍진단을 받는다. 급성통풍 시 관절은 통증이 심하며 충혈되고 부어오르며, 발가락에 아주 미세한 자극이 가해져도 참기 힘들 정도로 통증이 심각하다. 경구 콜히친과 NASID는 급성통풍발작에 대한 전신요법에서 일차적으로 적용하는 약이다. 콜히친은 관절액의 검사가 불가능하고, 환자의 병력이나 신체검진에 의해 통풍으로 확진이 되거나 통풍이 의심될 때 사용한다. 콜히친은 급성통증을 완화시키나 요산 농도를 감소시키지는 않는다. 관절 내 천자와 지속성스테로이드제제의 주사가 급성 통증발작에는 안전하고 효과적인 방법이다.

콜히친은 또한 혈중 요산농도가 정상으로 감소하거나 안정될 때까지 통풍발작이 촉진되는 것을 피하기 위해 알로퓨리놀이나 요산배설촉진제와 병행하여 사용한다. 콜히친은 요산농도에는 효과가 없다. 이 약은 인도메타신(indomethacin), 나프록센(naproxen), 술린닥(sulindac)과 같은 NSAIDs와 더불어 재발작을 방지하기 사용될 수 있는데. 이러한 목적으로 사용될 때는 반드시 요산배설촉진제와 병행한다.
재발된 급성통풍발작, 관절증(arthropathy), 통풍결절(tophi), X-선상 변형을 보이는 환자들에게는 알로퓨리놀을 적용하여 요산 감소 치료법을 장기적으로 진행하는데. 이는 혈중 요산농도를 6.8 mg/dL로 유지하고 요산 결정을 녹이기 위해서 시도하는 방법이다. 프로베네시드와 같은 요산배설촉진제는 알로퓨리놀의 대체재로 사용한다.

요산배설촉진제는 요산 배설이 충분치 않은 환자의 요산 농도를 감소시키기 위해 일차적으로 사용된다. 환자는 대개 이러한 치료를 시작하기 전에 일회 이상의 급성통풍 발작경험이 있다. 설핀프라존(Sulfinpyrazone [Anturane])은 다른 모든 약에 반응하지 않는 환자에서만 사용한다. 이 약은 이뇨제 투여를 받는 고혈압환자에서 발생하는 이차성 통풍 치료에 선호하고 있지만 관상동맥질환이 발생할 수 있는 또 다른 위험인자가 되기도 한다.

알로퓨리놀(Allopurinol [Zyoprim])을 사용하는 상황은 다음과 같다.

• 일반식이를 섭취함에도 불구하고, 요산이 과다 생성되는 경우(24시간 소변검사에서 요산배설이 700 mg/day 이상)
• 신장기능 손상이 있는 요산성신증(uric acid nephro-pathy). 크레아티닌청소율(reatinine clearance)이 80mL/min 이하인 경우
• 뼈돌출부위(종종 팔꿈치 또는 발목)의 통풍결절이나 소형 결정체 덩어리가 있는 경우
• 복부(X-선)에서 신결석이 확인된 경우
• 혈액장애와 그 치료에 의해 생긴 일차적 과요산혈증 또는 이차적 과요산혈증의 경우
• 환자의 약 내성이나 약의 비효율성으로 요산배설촉진제 단독 투여로 조절되지 않는 통풍의 경우
• 림프종, 백혈병 또는 다른 악성종양 환자에서 항암요법 및 방사선요법 시 조직이 분해되어 혈청요산농도가 증가되는 것을 막기 위한 예방적 치료
• 페북소스타트(febuxostat)는 새롭게 개발된 선택적 xantine oxidasc 억제제로 알로퓨리놀의 대체재로 사용한다. 특히 신부전증(renal insufficiency)환자와 알로퓨리놀에 내성을 갖는 환자에게 효과가 있다.

프로베네시드(probenecid)는 페니실린의 투여 경로와 상관없이 혈중농도를 정상치보다 2~4배 증가시키기 때문에 성병 치료에 페니실린제와 함께 사용한다.
1개 또는 2개의 접근 가능한 관절에 통풍이 유발된 경우에는 대개 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)과 같은 글루코코르티코이드를 관절 내로 주사한다. 전신작용 스테로이드가 필요한 부위에는 경구 프레드니솔론(prednisone) 용량을 수일 동안 투여하고, 이후 10~14일 동안 점차적으로 용량을 감소시킨다.

 

항통풍제(통풍 약)의 부작용

요산배설촉진제는 발열, 어지러움, 가려움증, 발진, 식욕부진, 변비, 설사, 오심, 구토 그리고 통풍의 급성발작의 악화를 일으킬 수 있다. 드물게 과민증, 신증후군. 간괴사. 재생불량성빈혈이 나타날 수 있다.

콜히친(colchicine)은 복통, 심한 설사. 오심 그리고 구토를 일으킬 수 있으며. 장기간 사용하면 골수억제, 말초신경염, 재생불량성 빈혈(aplastic anemia), 탈모(alopecia), 말초신경염(peripheral neuricis), 자반(purpura), 근육병증(근병증, myopathy)이 나타날 수 있다. 보통 과량투여와 증상발현 사이에 시간적 지연이 있으며, 7 mg 정도의 적은 양에서도 사망한 경우가 보고되었다. 사이클로스포린(eyclosporine), 에리스로마이신(erythromycin), 베라파밀(verapamil)과 딜티아집(diltiazem)과 같은 칼슘 채널 길항제(erythromycin), 빌리스로마이신(tellithromycin), 케토코나줄(ketoconazole), HIV protease inhibitors, 네파주돈(ncfazodone)과 콜히친을 병용투여하면 콜히친 관련 사망의 위험이 증가한다.
알로퓨리놀은 졸음, 탈모, 발진(심지어 치료 수개월 후에도), 자반병변(purpuric lesions>), 설사, 복통, 오심, 구토, 혈액장애를 일으킬 수 있으며 발열, 오한, 관절통, 피부발진, 소양증, 오심, 구토, 간질성 신염(interstitial nephritis) 드물게 백내장의 발생 그리고 간독성과 사망을 초래하기도 하는 혈관염이 나타날 수 있다.
페북소스타트(febuxostat [Uloric])는 알로퓨리놀과 비교했을 때 심장혈관계 혈전색전증의 발생위험률이 높다.
NSAIDS의 일반적인 부작용으로는 오심, 식용부진, 복통, 궤양(ulceration)이 있다.
글루코코르티코이드제제는 음성되먹임기전(negative feedback)에 의해 시상하부-뇌하수체-부신피질 경로(Hypothalamic-Pituitary-Adrenalin Axis; HPA axis)를 억제할 수 있다. 

통풍 약의 상호작용

살리실레이트(salicylates)는 항통풍제의 요산배설작용에 대해 길항적으로 작용한다.

요산배설촉진제는 술폰아미드(sulfonamides), 술폰닐유레아(sulfonylureas), 나프렉센(naproxen), 인도메타신(indomethacin), 리팜핀(rifampin), 답손(depsone), 판토페닉 산(pantothenic acid), 아스피린(aminosalicylic acid), 메토트렉세이트(methotrexate)와 같은 약의 신세뇨관 배설을 감소시킴으로써 이 약들의 작용을 증대시킨다.

설핀피라존(sulfin-pyrazone)은 혈소판 응집효과를 강화시켜 항응고작용에 영향을 미친다.

콜히친은 산성물질에 의해 억제되고 알칼리성 물질에 의해 활성화된다. 이 약을 복용하는 환자는 중추신경계 억제제에 대한 감수성이 증가하고, 비타민 B의 소화관 흡수가 감소한다. 또한 교감신경유사작용이 증가할 수 있다.

알로퓨리놀과 티아지드(thiazides)를 동시에 복용하는 신장손상 환자에게서 과민증이 나타날 수 있다. 암피실린(ampicillin)과 동시에 사용하면 피부발진 우려가 아진다. 알로퓨리놀은 항응고제와 다른 여러 약의 반감기를 증가시킨다.
페북소스타트(febuxostat [Uloric])는 아자티오프린(azathioprine), 멀캡토퓨린(mercaptopurine), 테오필린(theophylline)을 복용하는 환자들에게는 금기시된다.